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Que faut-il savoir sur les contrats d'assurance santé obligatoires ?

Depuis le 1er janvier 2016, le monde de l'assurance complémentaire santé a changé. Contrat santé Madelin ou assurance obligatoire de l'entreprise, pour chaque situation son assurance.

Sommaire

 

 
 

 

Je suis salarié, mon employeur a-t-il l'obligation de me proposer une assurance complémentaire santé ?

Depuis le 1er janvier 2016 (loi n° 2013-504 du 14 juin 2013), toutes les entreprises, quel que soit leur nombre de salariés, sont tenues de proposer une assurance complémentaire santé. Et les salariés doivent adhérer au contrat, d’où son caractère obligatoire.


La couverture des ayants-droits, enfants ou conjoint du salarié, n'est toutefois pas obligatoire par le biais de cette assurance santé.


Chaque salarié bénéficie d’une couverture santé minimale :

Le contrat proposé doit en effet couvrir une prise en charge totale du panier de soins minimum instauré par le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014.

 

 

Quelles garanties minimales doit comporter l'assurance complémentaire santé proposée par mon employeur ?

Le panier de soins comprend :

  • la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour les consultations, les actes et les prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire (sauf cures thermales et médicaments remboursés à 30 % ou à 15 % par l’Assurance maladie) ;
  • la prise en charge sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier (18 € par jour) ;
  • le remboursement des soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dentaire à hauteur de 125 % du tarif de responsabilité de l’Assurance maladie ;
  • la prise en charge des dépenses d’optique, de manière forfaitaire, par période de 2 ans (100 € pour les verres simples, 200 € pour les verres complexes et 150 € pour les équipements mixtes), sauf pour les mineurs ou lorsqu’il y a évolution de la vue.

 

 

Puis-je refuser l'assurance complémentaire santé proposée par mon employeur ?

Un certain nombre de cas de dispenses d’affiliation est prévu par le décret n° 2015-1883 du 30 décembre 2015 entré en vigueur le 1er janvier 2016.

Ces dispenses de droit concernent :

Les salariés bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C jusqu’à la fin de la couverture ou de l’aide ;

  • Les salariés qui bénéficient d’une couverture obligatoire y compris en tant qu’ayants droit au titre :
    • D’un autre régime frais de santé collectif obligatoire ;
    • D’un contrat d’assurance de groupe dit « loi Madelin » ;
    • Régime local d’Alsace Moselle ;
    • Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
    • Mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales. ;
  • Les salariés en CDD d’une durée inférieure ou égale à 3 mois ;
  • Les salariés couverts par un contrat individuel, lors de la mise en place du régime ou lors de l’embauche si elle est postérieure.

 

Il est possible de bénéficier d’autres dispenses, qui ne sont pas de droit et qui doivent donc être indiqués dans le contrat :

  • Salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit, en produisant tous documents utiles, d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
  • Salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
  • Salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute

POUR EN SAVOIR PLUS :

Mutuelle santé d'entreprise : les obligations de l'employeur

Peut-on refuser la complémentaire santé (mutuelle) de son entreprise ?

 

 

Puis-je bénéficier du maintien de mon assurance complémentaire santé après mon départ de l'entreprise ?

Un contrat d’assurance complémentaire santé collectif à adhésion obligatoire ne peut pas être résilié à l’initiative du salarié sauf en cas de licenciement ou de départ en retraite.

Toutefois, en cas de licenciement et hors cas de faute lourde, un salarié peut continuer à bénéficier, à titre gratuit, de la complémentaire santé de l'entreprise pendant au maximum un an à condition de justifier de sa prise charge par Pôle Emploi (article L.911-8 du code de la sécurité sociale). Ses ayants droit bénéficient dans les mêmes conditions du maintien des garanties.

En cas de départ en retraite et en fin de période de portabilité, les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou d’un revenu de remplacement (si chômage), peuvent demander à bénéficier d’un contrat dit « de sortie de groupe » qui doit leur être proposé par leur dernier employeur (article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite loi Evin). Ce contrat doit maintenir la même couverture à ses anciens salariés qui devront alors prendre en charge son financement.
Les intéressés doivent en faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou dans les six mois qui précèdent l'échéance de la période de portabilité des garanties.
La cotisation est toutefois limitée et ne pourra être supérieure de plus de 50% au tarif global applicable aux salariés actifs.

En cas de départ volontaire : le contrat est résilié de plein droit.

POUR EN SAVOIR PLUS :

Fiche pratique "complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)"

Peut-on garder la mutuelle de l'entreprise à la fin du contrat de travail ?

 

 

Mon assureur a-t-il le droit d'augmenter le montant des cotisations de mon contrat d'assurance complémentaire santé ?

Oui, les assureurs peuvent augmenter le montant de vos cotisations à l’échéance.

Ces majorations de cotisations doivent en principe être uniformes et peuvent être la conséquence :

  • soit de mécanismes de révision de cotisation prévus au contrat (indices ou tranches d’âge),
  • soit d’ajustements tarifaires à caractère technique (équilibre général des comptes du contrat entre les cotisations reçues et les prestations payées).

En assurance complémentaire santé, les augmentations appliquées ne doivent pas être liées à l’évolution de l’état de santé de l’assuré ou de ses ayants droit mais aux résultats économiques du contrat couvrant un ensemble d’assurés, chacun d’entre eux subissant cette hausse de tarif.

En tout état de cause, les organismes d’assurance déterminent leurs tarifs en fonction :

  • du coût et de la fréquence des remboursements de frais de soins,
  • des modifications législatives, réglementaires ou contractuelles,
  • de leur équilibre financier.

 

 

Comment comparer plusieurs contrats d'assurance complémentaire santé avant de souscrire ou d'adhérer ?

En matière d’assurance santé, il est très difficile de comparer plusieurs contrats, les tableaux de garanties ne reprenant pas toujours les mêmes bases de remboursement. Il convient donc d’être très vigilant sur les termes employés.

Il est judicieux de comparer en priorité les remboursements pour les postes sur lesquels vous avez le plus de dépenses (optique, dentaire etc.).

Quand un contrat indique un remboursement à 100 % du tarif de remboursement de la sécurité sociale, cela ne signifie pas que vous serez remboursé intégralement des frais que vous avez engagés, mais que l’assurance complémentaire santé vous remboursera le même montant que le remboursement de la sécurité sociale.

Certains tableaux de garantie mentionnent les remboursements en y incluant le remboursement prévu de la sécurité sociale.

Selon votre profil, il peut être important de considérer les prestations prises en charge par l’assurance complémentaire santé et tandis que celles-ci ne sont pas remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie, certains vaccins ou moyens contraceptifs, les traitements anti-tabac etc.).

L’assurance complémentaire santé peut aussi proposer des services associés (par exemple en matière de prévention).

Il convient enfin de souligner que le montant total du remboursement (Sécurité sociale + complémentaire santé) à percevoir ne pourra jamais être supérieur au montant des frais réellement engagés.

 

Mis à jour le : 21/12/2017 11:16