Comment faire jouer mon contrat d’assurance dépendance ?

L’un de vos proches est en situation de perte d’autonomie. Vous souhaitez savoir comment sera évalué le degré de dépendance par l’assureur ou contester sa décision.

Sommaire

 

J’ai demandé à faire jouer un contrat d’assurance dépendance. Que va-t-il se passer ?

A réception de votre déclaration de sinistre, l’assureur vous adressera un questionnaire destiné à évaluer si votre perte d’autonomie permet de bénéficier des garanties prévues par le contrat. Ce questionnaire doit être complété par un médecin, si possible votre médecin traitant, et retourné au médecin conseil de l’assureur, accompagné des pièces administratives ou médicales qui vous auront le cas échéant été demandées.

Si les informations que vous avez communiquées lui paraissent insuffisantes pour se prononcer, le médecin conseil pourra demander à l’assureur de diligenter une expertise médicale.

À noter : Un assuré a toujours la possibilité de se faire assister par un médecin de son choix lors d’une expertise.

Lorsque l’expert rendra son rapport, l’assureur, après avis de son médecin conseil, statuera alors sur votre dossier.

Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de l’assureur, il existe différents moyens de la contester.

 
Pour en savoir plus :
Comment est évalué le degré de dépendance par l’assureur ?
Qu’est-ce que la grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) ?
Qu’est-ce que la grille « AGGIR » (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources) ?
Qu’est-ce que le test de Folstein ?
L’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) garantit-il la reconnaissance par l’assureur d’un état de dépendance?
Comment contester l’évaluation du degré de dépendance faite par l’assureur ?

 

Comment est évalué le degré de dépendance par l’assureur ?

Le contrat d’assurance dépendance doit prévoir comment sera évalué le degré de dépendance en cas de mise en jeu de la garantie.

Il existe plusieurs méthodes d’évaluation.

Le plus souvent, les assureurs s’appuient sur des grilles ou tests, qu’ils combinent parfois entre eux, pour évaluer la dépendance physique, la dépendance psychique ou les deux.

Les grilles et tests les plus courants sont :

  • La grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne)

  • La grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources)

  • Le test de Folstein

  • Le test de Blessed

 
Pour en savoir plus :
Qu’est-ce que la grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) ?
Qu’est-ce que la grille « AGGIR » (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources) ?
Qu’est-ce que le test de Folstein ?
Comment contester l’évaluation du degré de dépendance faite par l’assureur ?

 

Qu’est-ce que la grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) ?

Cette grille recense entre 4 et 6 actes essentiels de la vie quotidienne :

  • S’habiller

  • S’alimenter

  • Se déplacer

  • Se lever et se coucher

  • Faire sa toilette

  • Aller aux toilettes

Généralement, pour être considéré en dépendance partielle ou totale, un assureur exigera que vous soyez dans l'impossibilité d’exercer totalement seul un nombre minimal de ces actes (par exemple : 2 AVQ sur 5 pour être reconnu en dépendance partielle, 3 AVQ sur 5 pour être reconnu en dépendance totale).

Les AVQ peuvent être découpés en sous-actes. Par exemple, l’AVQ « s’alimenter » peut se décomposer en se servir (découper les aliments, remplir un verre etc.), porter les aliments et les boissons à sa bouche, mastiquer et avaler. Dans un tel cas, si vous êtes capable de réaliser par vous-même un de ces sous-actes, l’assureur pourra considérer que vous êtes capable d’effectuer l’AVQ « s’alimenter ».

 

Qu’est-ce que la grille « AGGIR » (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources) ?

Cette grille, qui est notamment utilisée dans le cadre de l’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), recense 10 activités corporelles et mentales (cohérence, orientation, toilette, habillage, alimentation, élimination urinaire et fécale, transferts, déplacements à l’intérieur, déplacements à l’extérieur, alerter) et 7 activités domestiques et sociales (gestion, cuisine, ménage, transports, achats, suivi du traitement, activités du temps libre).

Certaines de ces activités sont découpées en sous-activités. Par exemple, toilette du haut et toilette du bas pour l’activité « toilette ».

Il sera évalué si la personne peut ou non réaliser seule ces activités et dans l’affirmative, si elle les effectue spontanément, totalement, habituellement et correctement.

En fonction du degré d’autonomie sur chacune de ces activités, la personne sera classée dans un des 6 groupes ISO ressources (GIR).

Généralement, pour être considéré en dépendance partielle, un assureur exigera que vous soyez classé en GIR 3 ou 4, et pour être considéré en dépendance totale, que vous soyez classés en GIR 1 ou 2.

Attention : l’assureur n’est pas tenu par le classement en GIR retenu dans le cadre de l’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). Il s’appuiera seulement sur l’évaluation de son médecin conseil.

 

Qu’est-ce que le test de Folstein ?

C’est un test visant à apprécier le degré de dépendance psychique.

Il se compose d’un ensemble de questions permettant de déterminer si une personne est apte à :

  • se situer dans le temps et dans l’espace (exemple : en quelle année sommes-nous ? Dans quel pays sommes-nous ?) ;

  • retenir des informations simples ;

  • effectuer des calculs mentaux simples ;

  • s’exprimer.

Chaque réponse fait l’objet d’une note. Plus le score final est faible, plus la personne sera considérée comme dépendante.

Lorsqu’il prévoit le recours au test de Folstein, le contrat d’assurance dépendance précisera le score en dessous duquel (fréquemment 15/30) l’assuré pourra bénéficier du versement des prestations.

 

L’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) garantit-elle la reconnaissance par l’assureur d’un état de dépendance ?

L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) est une allocation destinée aux personnes âgées de plus de 60 ans et en perte d’autonomie.

Le bénéfice de cette allocation, versée par le Conseil départemental, ne garantit pas la reconnaissance de l’état de dépendance par l’assureur.

 
Pour en savoir plus :
Puis-je cumuler l’APA et la rente prévue par mon contrat d’assurance dépendance ?

 

Puis-je cumuler l’APA et la rente prévue par mon contrat d’assurance dépendance ?

Oui, l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) et les prestations prévues par un contrat d’assurance dépendance peuvent se cumuler.  

 
Pour en savoir plus :
L’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) garantit-elle la reconnaissance par l’assureur d’un état de dépendance ?

 

Comment contester l’évaluation du degré de dépendance faite par l’assureur ?

En cas de contestation du degré de dépendance retenu par l’assureur, la plupart des contrats prévoit la possibilité de faire réaliser une expertise par un médecin tiers, choisi d’un commun accord.

À noter : le coût de l’expertise par le médecin tiers est partagé entre l’assuré et l’assureur.

Si votre contrat ne prévoit pas cette tierce expertise, si vous ne souhaitez pas l’effectuer ou si vous êtes en désaccord avec ses conclusions, vous pouvez toujours demander, si besoin en référé, la réalisation d’une expertise judiciaire.

 

Comment savoir si un proche en perte d’autonomie a un contrat d’assurance dépendance ?

De manière générale, il est recommandé d’informer ses proches que l’on dispose d’une assurance dépendance dès la souscription d’un contrat

Si un proche n’a plus la capacité de savoir s’il a une assurance dépendance et que vous souhaitez le vérifier, il existe un dispositif de recherche des contrats via l’Association AGIRA (http://www.agira.asso.fr/content/recherche-contrats-dependance)

La demande auprès de l'AGIRA est gratuite et s'effectue :

AGIRA RECHERCHE DES CONTRATS DEPENDANCE
TSA 30180
75441 PARIS CEDEX 09

Elle doit comporter obligatoirement :

  • les nom, prénom, date et lieu de naissance et adresse de l’assuré potentiel.

  • les nom, prénom et adresse du demandeur, sa qualité et la nature de son lien par rapport à l'assuré potentiel.

  • la photocopie d'un justificatif de l'identité du demandeur.

À noter : Les pièces transmises à l'AGIRA ne doivent pas être des originaux, uniquement des copies.

L'AGIRA dispose de 15 jours maximum pour traiter la demande et l'adresser à l'ensemble des organismes d'assurance pratiquant l'assurance Dépendance.

Dans le mois suivant la réception de la demande de l’AGIRA, les organismes d'assurance recherchent si l'assuré potentiel a souscrit un contrat d'assurance Dépendance.

Si un contrat est identifié par un assureur, celui-ci adressera un courrier à l’assuré  afin de l’informer de l’existence de ce contrat.

 

Pour en savoir plus :
Dois-je dire à mes proches que j'ai souscrit une assurance dépendance ?

 

Mis à jour le : 10/10/2018 15:53