Assurance dépendance

Vous envisagez de vous prémunir contre les conséquences financières que pourrait engendrer une perte d’autonomie. Renseignez-vous sur l’assurance dépendance.

Sommaire

 

Que faut-il savoir sur l’assurance dépendance ?

Vous envisagez de vous prémunir contre les conséquences financières que pourrait engendrer une perte d’autonomie. Renseignez-vous sur l’assurance dépendance.

 

Qu’est-ce que l’assurance dépendance ?

L’assurance dépendance est un contrat par lequel l’assureur garantit le versement d’une rente viagère, ou parfois d’un capital, à l’assuré en cas de perte d’autonomie constatée médicalement.

Certains contrats prévoient également un capital « équipement » permettant de réaliser des dépenses destinées à favoriser le maintien à domicile de l’assuré. Une garantie décès peut en outre être incluse dans certains contrats.

Tous les contrats dépendance proposent par ailleurs des services d’assistance, d’information, de prévention ou de conseil dans l’hypothèse d’une perte d’autonomie (Aide-ménagère, garde malade, aide aux démarches administratives…).

 
Pour en savoir plus :
Que recouvre la notion de dépendance ?
Quels sont les types de contrats d’assurance dépendance possibles ?
Quelles prestations peuvent être incluses dans un contrat d’assurance dépendance ?
Quelles sont les obligations d’information et de conseil du professionnel qui commercialise un contrat d’assurance dépendance ?

 

Que recouvre la notion de dépendance ?

L’état de dépendance se manifeste par une perte d’autonomie qui rend impossible la réalisation de certains actes ou activités de la vie courante (se situer dans le temps ou dans l’espace, se laver, se vêtir, s’alimenter…).

Attention : chaque contrat d’assurance comporte une définition propre de la notion de dépendance et donc du degré de perte d’autonomie dont il faut être atteint pour être considéré comme dépendant. Aussi, avant toute souscription d’un contrat, il est primordial d’être vigilant aux définitions précises des garanties qui figurent dans la documentation contractuelle.

Selon les contrats, il peut y avoir jusqu’à 3 niveaux de dépendance ouvrant droit à des prestations :

○ La dépendance totale ;

○ La dépendance partielle ;

○ Et parfois, la dépendance légère.

 
Pour en savoir plus :
Comment est évalué le degré de dépendance par l’assureur ?
Qu’est-ce que la grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) ?
Qu’est-ce que la grille « AGGIR » (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources) ?
Qu’est-ce que le test de Folstein ?

 

Quels sont les types de contrats d’assurance dépendance possibles ?

Le risque de dépendance peut être couvert par un contrat dit  « individuel » mais également par un contrat collectif d’assurance, à adhésion facultative ou obligatoire (exemple : contrat souscrit par l’employeur pour ses salariés).

La garantie dépendance peut être la garantie principale d’un contrat mais également une garantie optionnelle ou complémentaire d’un contrat d’assurance vie ou d’un contrat collectif de prévoyance.

 
Pour en savoir plus :
Qu’est-ce que l’assurance dépendance ?
Quelles prestations peuvent être incluses dans un contrat d’assurance dépendance ?

 

Quelles prestations peuvent être incluses dans un contrat d’assurance dépendance ?

Les prestations varient d’un contrat à l’autre.

Le plus souvent, les contrats prévoient :

  • en cas de dépendance totale, le versement à l’assuré d’une rente viagère dont le montant est déterminé à l’avance. Certains contrats prévoient toutefois le versement d’un capital ou la prise en charge de tout ou partie des frais d’accueil et d’hébergement dans une structure d’accueil spécialisée (EHPAD par exemple) ;

  • en cas de dépendance partielle, le versement à l’assuré d’une partie de la rente viagère à laquelle celui-ci pourrait prétendre en cas de dépendance totale, d’un capital « équipement » permettant de réaliser des dépenses destinées à favoriser le maintien à domicile.

Tous les contrats dépendance proposent par ailleurs des services d’assistance, d’information, de prévention ou de conseil dans l’hypothèse d’une perte d’autonomie (Aide-ménagère, garde malade, aide aux démarches administratives, …).

 
Pour en savoir plus :
Quelles sont les obligations d’information et de conseil du professionnel qui commercialise un contrat d’assurance dépendance ?
À quoi dois-je faire attention lors de la souscription d’un contrat d’assurance dépendance ?

 

Qu'est-ce que le label GAD ?

Les professionnels ont créé le label GAD Assurance Dépendance pour les garanties d'assurance couvrant la dépendance lourde.

Les contrats labellisés GAD Assurance Dépendance doivent respecter un cahier des charges minimum qui prévoit notamment :

  • Un vocabulaire commun ;
  • Des critères communs d’appréciation de la perte d’autonomie (notamment 3 situations dans lesquelles l’assuré sera nécessairement reconnu en état de dépendance lourde) ;

  • Une garantie viagère, l’assureur ne pouvant résilier le contrat qu’en cas de non-paiement des cotisations ;

  • Une rente minimale en cas de dépendance lourde de 500 euros par mois ;

  • Une absence de sélection médicale avant 50 ans (sauf invalidité ou Affection Longue Durée – ALD – préexistante) ;

  • Une information annuelle sur le montant des cotisations, des garanties et de leur revalorisation ;
  • En cas d’interruption du paiement des cotisations, un maintien partiel de la garantie prévue en cas de dépendance lourde.

 

Que faut-il savoir avant de souscrire un contrat d’assurance dépendance ? 

Vous envisagez de souscrire une assurance dépendance. Renseignez-vous sur l’étendue des garanties proposées et n’oubliez pas que le professionnel a une obligation d’information et de conseil à votre égard !

 

Quelles sont les obligations d’information et de conseil du professionnel qui commercialise un contrat d’assurance dépendance ?

Tout contrat d’assurance est complexe, y compris les contrats d’assurance dépendance. C’est la raison pour laquelle les professionnels de l’assurance qui commercialisent ces contrats ont une obligation d’information.

Votre interlocuteur doit donc vous expliquer très clairement ce pour quoi vous serez assuré, dans quelles conditions et quelles sont les limites de garantie.

En outre, il lui appartient de vous délivrer un conseil adapté à votre situation. Pour cela, il doit vous interroger sur vos attentes et vos besoins et vous expliquer en quoi le contrat d’assurance dépendance ou le produit alternatif qu’il vous propose y répond. En effet, en fonction de votre âge ou de votre situation, notamment patrimoniale, un produit d’épargne à long terme peut également être une solution appropriée.

N’hésitez jamais à poser des questions au professionnel et à lui demander des précisions sur le produit qu’il vous propose, notamment sur la définition des garanties d’un contrat d’assurance dépendance, les conditions de leur mise en jeu, les exclusions de garantie, les délais d’attente…

Demandez également des exemples concrets de cas d’indemnisation, mais également de refus d’indemnisation pertinents au regard de vos préoccupations.

 
Pour en savoir plus :
Qu’est-ce que l’assurance dépendance ?
Quels sont les types de contrats d’assurance dépendance possibles ?
Quelles prestations peuvent être incluses dans un contrat d’assurance dépendance ?
À quoi dois-je faire attention lors de la souscription d’un contrat d’assurance dépendance ?

 

Puis-je souscrire un contrat d’assurance dépendance à tout âge ?

Certains contrats prévoient un âge minimal ou maximal de souscription (ex : entre 40 et 77 ans). Si vous ne pouvez souscrire un contrat uniquement en raison de votre âge, rapprochez-vous de l’assureur pour connaître les solutions qui peuvent vous être proposées dans le respect du principe d’interdiction des discriminations liées à l’âge.

À noter : le montant des cotisations augmente suivant l’âge de l’assuré au moment de la souscription ou de l’adhésion au contrat d’assurance dépendance.

 
Pour en savoir plus :
Quelles sont les obligations d’information et de conseil du professionnel qui commercialise un contrat d’assurance dépendance ?
Peut-on me demander des informations sur mon état de santé lors de la souscription d’un contrat d’assurance dépendance ?

 

Peut-on me demander des informations sur mon état de santé lors de la souscription d’un contrat d’assurance dépendance ?

Oui.

L’assuré devra souvent signer une déclaration de santé ou répondre à un questionnaire médical pour souscrire un contrat d’assurance dépendance. Une fausse déclaration intentionnelle pourrait entrainer la nullité du contrat.

Au vu des réponses apportées, l’assureur pourra refuser la souscription ou majorer le tarif.

Si le contrat est labellisé « GAD Assurance Dépendance », aucune formalité médicale ne sera demandé à l’assuré si celui-ci a moins de 50 ans et n’est pas en situation d’invalidité ou d’affection de longue durée (ALD) au moment de la souscription ou de l’adhésion au contrat.

 
Pour en savoir plus :
À quoi dois-je faire attention lors de la souscription d’un contrat d’assurance dépendance ?

 

À quoi dois-je faire attention lors de la souscription d’un contrat d’assurance dépendance ?

Prenez le temps de comparer les offres et lisez soigneusement les documents qui vous sont remis par les professionnels.

Avant de souscrire ou d’adhérer à un contrat d’assurance dépendance, il est important d’être attentif aux :

  • Définition de la notion de dépendance et critères permettant de l’apprécier ;

  • Délai(s) de carence ou délai(s) d’attente : Certains contrats prévoient une absence de garantie si la dépendance intervient dans la première année de souscription ou résulte d’une maladie déclarée au cours de cette première année. Ce délai est souvent porté à 3 ans dans les cas où la perte d’autonomie résulte d’une maladie neuro-dégénérative ou psychiatrique ;

  • Délai(s) de franchise : Certains contrats prévoient l’absence de versement des prestations pendant les 90 ou 180 jours suivant la reconnaissance de l’état de dépendance par l’assureur ;

  • Les exclusions de garantie figurant dans les conditions générales ou particulières du contrat ;

  • Le montant et les modalités d’indemnisation en cas de dépendance partielle ou totale (rente, capital, prestation devant être utilisée pour une dépense déterminée par le contrat ou au libre choix de l’assuré …).

 
Pour en savoir plus :
Quelles prestations peuvent être incluses dans un contrat d’assurance dépendance ?
En quoi consiste le délai de carence en matière d’assurance dépendance ?
En quoi consiste le délai de franchise en assurance dépendance ?
Puis-je résilier mon contrat d’assurance dépendance ?

 

En quoi consiste le délai de carence en matière d’assurance dépendance ?

Un délai de carence correspond à la période durant laquelle l’assuré ne peut bénéficier d’aucune garantie en cas de sinistre.

Généralement, l’état de dépendance ne sera couvert par le contrat d’assurance, à compter de sa souscription, que si cet état résulte d’un accident.

En revanche, lorsque cet état de dépendance résulte d’une maladie, l’assuré ne sera couvert qu’après un certain délai, appelé délai de carence.

Par exemple, certains contrats prévoient un délai de carence de trois ans lorsque l’état de dépendance résulte d’une maladie psychiatrique ou d’une maladie neuro-dégénérative (Alzheimer, Parkinson, Sclérose en plaques…) et d’un an pour les autres maladies.

 

En quoi consiste le délai de franchise en assurance dépendance ?

Le délai de franchise est le délai à l’issue duquel l’assureur indemnisera l’assuré en situation de dépendance.

Les contrats d’assurance dépendance prévoient souvent qu’un assuré ne percevra des prestations qu’après un délai de 90 ou 180 jours à compter de la reconnaissance de son état de dépendance par l’assureur.

 

Comment faire jouer mon contrat d’assurance dépendance ?

L’un de vos proches est en situation de perte d’autonomie. Vous souhaitez savoir comment sera évalué le degré de dépendance par l’assureur ou contester sa décision

 

J’ai demandé à faire jouer un contrat d’assurance dépendance. Que va-t-il se passer ?

A réception de votre déclaration de sinistre, l’assureur vous adressera un questionnaire destiné à évaluer si votre perte d’autonomie permet de bénéficier des garanties prévues par le contrat. Ce questionnaire doit être complété par un médecin, si possible votre médecin traitant, et retourné au médecin conseil de l’assureur, accompagné des pièces administratives ou médicales qui vous auront le cas échéant été demandées.

Si les informations que vous avez communiquées lui paraissent insuffisantes pour se prononcer, le médecin conseil pourra demander à l’assureur de diligenter une expertise médicale.

À noter : Un assuré a toujours la possibilité de se faire assister par un médecin de son choix lors d’une expertise.

Lorsque l’expert rendra son rapport, l’assureur, après avis de son médecin conseil, statuera alors sur votre dossier.

Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de l’assureur, il existe différents moyens de la contester.

 
Pour en savoir plus :
Comment est évalué le degré de dépendance par l’assureur ?
Qu’est-ce que la grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) ?
Qu’est-ce que la grille « AGGIR » (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources) ?
Qu’est-ce que le test de Folstein ?
L’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) garantit-il la reconnaissance par l’assureur d’un état de dépendance?
Comment contester l’évaluation du degré de dépendance faite par l’assureur ?

 

Comment est évalué le degré de dépendance par l’assureur ?

Le contrat d’assurance dépendance doit prévoir comment sera évalué le degré de dépendance en cas de mise en jeu de la garantie.

Il existe plusieurs méthodes d’évaluation.

Le plus souvent, les assureurs s’appuient sur des grilles ou tests, qu’ils combinent parfois entre eux, pour évaluer la dépendance physique, la dépendance psychique ou les deux.

Les grilles et tests les plus courants sont :

  • La grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne)

  • La grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources)

  • Le test de Folstein

  • Le test de Blessed

 
En savoir plus :
Qu’est-ce que la grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) ?
Qu’est-ce que la grille « AGGIR » (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources) ?
Qu’est-ce que le test de Folstein ?
Comment contester l’évaluation du degré de dépendance faite par l’assureur ?

 

Qu’est-ce que la grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne) ?

Cette grille recense entre 4 et 6 actes essentiels de la vie quotidienne :

  • S’habiller

  • S’alimenter

  • Se déplacer

  • Se lever et se coucher

  • Faire sa toilette

  • Aller aux toilettes

Généralement, pour être considéré en dépendance partielle ou totale, un assureur exigera que vous soyez dans l'impossibilité d’exercer totalement seul un nombre minimal de ces actes (par exemple : 2 AVQ sur 5 pour être reconnu en dépendance partielle, 3 AVQ sur 5 pour être reconnu en dépendance totale).

Les AVQ peuvent être découpés en sous-actes. Par exemple, l’AVQ « s’alimenter » peut se décomposer en se servir (découper les aliments, remplir un verre etc.), porter les aliments et les boissons à sa bouche, mastiquer et avaler. Dans un tel cas, si vous êtes capable de réaliser par vous-même un de ces sous-actes, l’assureur pourra considérer que vous êtes capable d’effectuer l’AVQ « s’alimenter ».

 

Qu’est-ce que la grille « AGGIR » (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources) ?

Cette grille, qui est notamment utilisée dans le cadre de l’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), recense 10 activités corporelles et mentales (cohérence, orientation, toilette, habillage, alimentation, élimination urinaire et fécale, transferts, déplacements à l’intérieur, déplacements à l’extérieur, alerter) et 7 activités domestiques et sociales (gestion, cuisine, ménage, transports, achats, suivi du traitement, activités du temps libre).

Certaines de ces activités sont découpées en sous-activités. Par exemple, toilette du haut et toilette du bas pour l’activité « toilette ».

Il sera évalué si la personne peut ou non réaliser seule ces activités et dans l’affirmative, si elle les effectue spontanément, totalement, habituellement et correctement.

En fonction du degré d’autonomie sur chacune de ces activités, la personne sera classée dans un des 6 groupes ISO ressources (GIR).

Généralement, pour être considéré en dépendance partielle, un assureur exigera que vous soyez classé en GIR 3 ou 4, et pour être considéré en dépendance totale, que vous soyez classés en GIR 1 ou 2.

Attention : l’assureur n’est pas tenu par le classement en GIR retenu dans le cadre de l’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). Il s’appuiera seulement sur l’évaluation de son médecin conseil.

 

Qu’est-ce que le test de Folstein ?

C’est un test visant à apprécier le degré de dépendance psychique.

Il se compose d’un ensemble de questions permettant de déterminer si une personne est apte à :

  • se situer dans le temps et dans l’espace (exemple : en quelle année sommes-nous ? Dans quel pays sommes-nous ?) ;

  • retenir des informations simples ;

  • effectuer des calculs mentaux simples ;

  • s’exprimer.

Chaque réponse fait l’objet d’une note. Plus le score final est faible, plus la personne sera considérée comme dépendante.

Lorsqu’il prévoit le recours au test de Folstein, le contrat d’assurance dépendance précisera le score en dessous duquel (fréquemment 15/30) l’assuré pourra bénéficier du versement des prestations.

 

L’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) garantit-elle la reconnaissance par l’assureur d’un état de dépendance ?

L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) est une allocation destinée aux personnes âgées de plus de 60 ans et en perte d’autonomie.

Le bénéfice de cette allocation, versée par le Conseil départemental, ne garantit pas la reconnaissance de l’état de dépendance par l’assureur.

 
Pour en savoir plus :
Puis-je cumuler l’APA et la rente prévue par mon contrat d’assurance dépendance ?

 

Puis-je cumuler l’APA et la rente prévue par mon contrat d’assurance dépendance ?

Oui, l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) et les prestations prévues par un contrat d’assurance dépendance peuvent se cumuler.  

 
Pour en savoir plus :
L’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) garantit-elle la reconnaissance par l’assureur d’un état de dépendance ?

 

Comment contester l’évaluation du degré de dépendance faite par l’assureur ?

En cas de contestation du degré de dépendance retenu par l’assureur, la plupart des contrats prévoit la possibilité de faire réaliser une expertise par un médecin tiers, choisi d’un commun accord.

À noter : le coût de l’expertise par le médecin tiers est partagé entre l’assuré et l’assureur.

Si votre contrat ne prévoit pas cette tierce expertise, si vous ne souhaitez pas l’effectuer ou si vous êtes en désaccord avec ses conclusions, vous pouvez toujours demander, si besoin en référé, la réalisation d’une expertise judiciaire.

 

Comment savoir si un proche en perte d’autonomie a un contrat  d’assurance dépendance ?

De manière générale, il est recommandé d’informer ses proches que l’on dispose d’une assurance dépendance dès la souscription d’un contrat

Si un proche n’a plus la capacité de savoir s’il a une assurance dépendance et que vous souhaitez le vérifier, il existe un dispositif de recherche des contrats via l’Association AGIRA (http://www.agira.asso.fr/content/recherche-contrats-dependance)

La demande auprès de l'AGIRA est gratuite et s'effectue :

AGIRA RECHERCHE DES CONTRATS DEPENDANCE
TSA 30180
75441 PARIS CEDEX 09

Elle doit comporter obligatoirement :

  • les nom, prénom, date et lieu de naissance et adresse de l’assuré potentiel.

  • les nom, prénom et adresse du demandeur, sa qualité et la nature de son lien par rapport à l'assuré potentiel.

  • la photocopie d'un justificatif de l'identité du demandeur.

À noter : Les pièces transmises à l'AGIRA ne doivent pas être des originaux, uniquement des copies.

L'AGIRA dispose de 15 jours maximum pour traiter la demande et l'adresser à l'ensemble des organismes d'assurance pratiquant l'assurance Dépendance.

Dans le mois suivant la réception de la demande de l’AGIRA, les organismes d'assurance recherchent si l'assuré potentiel a souscrit un contrat d'assurance Dépendance.

Si un contrat est identifié par un assureur, celui-ci adressera un courrier à l’assuré  afin de l’informer de l’existence de ce contrat.

 
 

Que faut-il savoir sur la résiliation du contrat d’assurance dépendance ?

Puis-je résilier mon contrat d’assurance dépendance ?  Que se passe-t-il en cas de résiliation du contrat d’assurance dépendance ?

 

Puis-je résilier mon contrat d’assurance dépendance ?

Il est possible demander la résiliation d’une assurance dépendance soit :

  • Pour tous les contrats (hors contrats collectifs à adhésion obligatoire) : Par courrier recommandé envoyé au moins deux mois avant l’échéance annuelle du contrat ;

  • Pour les contrats individuels renouvelables par tacite reconduction : Dans un délai de 20 jours à compter de l’envoi de l’avis d’échéance ;

  • Pour les contrats collectifs à adhésion facultative : en cas de modification des droits ou obligations de l’adhérent (ex : augmentation générale des tarifs) à compter de la réception d’une information à ce sujet (pour les délais, cf. L. 141-4 du code des assurances ou L. 221-6 du code de la mutualité selon le type d’organisme garantissant le contrat).

 
Pour en savoir plus :
Que se passe-t-il en cas de résiliation du contrat d’assurance dépendance ?
Quels sont les types de contrats d’assurance dépendance possibles ?

 

Que se passe-t-il en cas de résiliation du contrat d’assurance dépendance ?

Un contrat d’assurance dépendance est dit « à fonds perdus ». Il ne s’agit pas d’un produit d’épargne. Ainsi, en cas de résiliation par l’une des parties au contrat (exemple : par l’assureur en cas de non-paiement des primes ou par l’assuré à l’échéance annuelle), l’assureur ne restituera aucune des primes qui lui ont été versées, y compris si l’assuré n’a pas bénéficié de prestations.

À noter : Certains contrats prévoient toutefois que si les cotisations ont été payées durant une certaine durée (généralement 8 ans), l’assuré pourra bénéficier d’un maintien des garanties mais avec un niveau de prestation réduit. On parle alors de « mise en réduction du contrat ».

 
Pour en savoir plus :
Puis-je résilier mon contrat d’assurance dépendance ?

 

Mis à jour le : 19/03/2019 16:18