Comment être indemnisé ?

Quelles sont les démarches à accomplir pour mettre en jeu le contrat Garantie Accident ?

Dès la survenance d’un accident, il convient d’en informer par écrit l’assureur le plus rapidement possible.

En effet, les contrats Garantie Accident prévoient un délai de déclaration de sinistre, qui est en général de 5 jours.

En cas de déclaration tardive, l’assureur pourrait opposer une déchéance de garantie mais uniquement s’il est à même d’établir que le caractère tardif de la déclaration lui a été préjudiciable.

Dans la déclaration de sinistre, il est nécessaire de préciser les circonstances de l’accident et si possible les conséquences qui en découlent.

Il peut également être opportun de joindre à la déclaration toute pièce permettant d’établir que l’accident évoqué est garanti par le contrat (PV de gendarmerie, attestations de tiers etc.) car c’est à l’assuré ou, en cas de décès, aux bénéficiaires des prestations, de prouver que l’accident est couvert par le contrat et que les préjudices subis résultent directement de cet accident.

Si l’assureur estime que les éléments transmis sont insuffisants pour instruire le dossier, il indiquera alors les éventuelles démarches complémentaires à accomplir.

Quels préjudices seront indemnisés au titre du contrat Garantie Accident ?

Un contrat Garantie Accident ne permet d’être indemnisé que pour les postes de préjudice qu’il fixe.

Ces postes de préjudice sont différents et plus ou moins nombreux selon les contrats.

Les plus courants sont :

• le déficit fonctionnel permanent (DFP), l’Atteinte Permanente à l'Intégrité Physique et Psychique (AIPP) ou l’invalidité permanente qui correspondent à la réduction permanente et définitive des capacités physiques, cognitives (liées au langage, à la mémoire, au raisonnement) et psychosensorielles (liées à la fois aux fonctions mentales et aux perceptions des sens). Les souffrances endurées sont prises en compte dans ce poste de préjudice.
• le préjudice d’affection, c’est-à-dire le préjudice moral subi par les proches définis par le contrat du fait de l’état d’invalidité ou du décès de la victime ;
• le préjudice esthétique qui correspond à l’altération de l’apparence physique de la victime, comme par exemple une cicatrice permanente sur le visage ;
• les frais d’obsèques ;
• la perte de gains professionnels pour la victime ou, en cas de décès de celle-ci, la perte de revenus pour les proches définis dans le contrat (enfants à charge, conjoint, concubin, partenaire de PACS etc.) ;
• le préjudice d’agrément, c’est-à-dire l’impossibilité pour la victime de pratiquer régulièrement une activité spécifique sportive ou de loisirs ;
• les frais de logement adapté ;
• les frais de véhicule adapté.

Quand les préjudices de l’accident seront-ils évalués par l’assureur ?

L’évaluation des préjudices subis ne peut être effectuée que si l’état de santé de l’assuré est consolidé, c’est- à-dire au moment où son état de santé n’est plus susceptible de s’améliorer du fait d’un traitement thérapeutique actif.

Il peut donc s’écouler un délai important entre la survenance de l’accident et l’évaluation des préjudices qui, le plus souvent, nécessitera la réalisation d’une expertise médicale.

Comment sont évalués les préjudices de l’accident ?

Les préjudices de l’accident sont évalués in concreto, c’est-à-dire en fonction de la situation personnelle, familiale (nombre d’enfants à charge…) et professionnelle de la victime et, le cas échéant, de ses proches.

Par ailleurs, le taux de déficit fonctionnel permanent (DFP) ou d’Atteinte Permanente à l'Intégrité Physique et Psychique (AIPP) ou d’invalidité permanente est établi en s’appuyant sur un barème prévu par le contrat.

Le plus souvent, le barème mentionné dans les contrats est le barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun dit « Barème du Concours médical ». Ce barème fixe pour un certain nombre d’atteintes permanentes et définitives aux capacités physiques, cognitives et psychosensorielles, un taux indicatif d’invalidité plus ou moins important selon l’ampleur de la réduction des capacités.

Voici quelques exemples :

• perte totale d’un doigt (autre que le pouce) par amputation ou ankylose de toutes les articulations : 4 à 15 % ;
• perte de vision totale d'un œil (cécité) : 25 % ;
• perte auditive unilatérale : 0 à 12 %, perte auditive bilatérale de 0 à 60 %.
• perte totale par amputation ou paralysie d’une jambe 40 à 50 %

Attention : Ce barème n’est pas celui utilisé par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Le taux d’invalidité retenu par l’assurance maladie ne préjuge donc pas du taux d’invalidité qui sera retenu dans le cadre d’un contrat Garantie Accident.