Que faut-il savoir sur les contrats d'assurance complémentaire santé souscrits par un employeur au profit de ses salariés ?

Complémentaire santé des salariés : qu'est-ce qu'un régime « frais de santé » mis en place par l’employeur ?

Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur du secteur privé doit mettre en place un régime frais de santé obligatoire au profit de ses salariés. Cette mise en place se fait soit :

• Par accord collectif de branche, d’entreprise...
• À la suite de la ratification à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise (référendum).
• Par décision unilatérale de l’employeur, dite DUE.

Cet accord collectif, acte adopté par référendum ou DUE définit notamment la répartition du financement de la couverture santé entre l’employeur et les salariés.

L’employeur souscrit un contrat collectif auprès de l’assureur de son choix.

Qu'est-ce qu'un contrat collectif obligatoire souscrit par un employeur ?

Un contrat collectif obligatoire souscrit par un employeur au profit de ses salariés est un contrat par lequel :

• l’ensemble des salariés de l’entreprise ou une catégorie objective de salariés, telle que définie par la réglementation, bénéficie des mêmes garanties ;
• tous les salariés de l’entreprise ou appartenant à la catégorie objective définie doivent être affiliés et ne peuvent refuser de l’être. Toutefois, la réglementation prévoit que, dans certaines situations limitativement énumérées, le salarié a la possibilité de demander une dispense d’affiliation.
  • À noter : l’employeur peut, dans l’accord collectif, la DUE ou le référendum, prévoir la couverture obligatoire du salarié et de ses ayants droit ou d’une partie de ses ayants droit (exemple : couverture obligatoire du salarié et de ses enfants uniquement).

Le contrat collectif obligatoire « frais de santé » souscrit par l'employeur doit-il prévoir des garanties minimales ?

Le contrat collectif obligatoire « frais de santé » souscrit par un employeur doit être « solidaire » et « responsable » afin de bénéficier des avantages sociaux et fiscaux qui sont attachés à ce type de contrat.

La réglementation prévoit également des minima de prise en charge (exemple : 125 % de la BRSS pour les soins prothétiques).

Sachez qu’il appartient à l’employeur de remettre à chaque salarié la notice d’information afférente au contrat d’assurance qu’il a souscrit. Cette notice définit les garanties, mentionne les formalités à accomplir en cas de sinistre, les exclusions et limites de garanties, les délais de prescription... Il est donc important de la conserver.

Mon employeur a souscrit un contrat d'assurance complémentaire santé obligatoire : suis-je obligé d'y adhérer ?

Par principe, le salarié est obligé d’adhérer au contrat collectif obligatoire souscrit par son employeur.

Toutefois, le salarié peut demander à ne pas y être affilié dans certains cas prévus par la réglementation : on parle de « dispenses d’affiliation ».

Ces dispenses sont de 2 types :

1. Les dispenses dites « de droit »
   • Les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place du régime collectif et obligatoire « frais de santé » par décision unilatérale de l'employeur (DUE), peuvent demander à être dispensés d’adhérer au contrat dès lors qu'une partie de la cotisation reste à leur charge.
   • Les salariés :
     • bénéficiant de la « complémentaire santé solidaire » (C2S ou CSS) : cette dispense joue jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ;
     • déjà couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure, et ce jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
     • bénéficiant, y compris en tant qu’ayants droit, d’une des couvertures suivantes : complémentaire santé collective et obligatoire, contrats d’assurance groupe dits « Madelin »...
2. Les dispenses devant nécessairement être prévues par l’accord collectif, la décision unilatérale de l’employeur ou l’accord adopté par référendum
   • Apprentis, salariés en CDD, intérimaires titulaires d’un contrat de travail de moins de 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
   • Apprentis, salariés en CDD, intérimaires titulaires d’un contrat de travail ou de mission d’au moins 12 mois, sous réserve de justifier d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garantie ;
   • Salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à régler une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

Je suis déjà couvert par une complémentaire santé au moment de mon embauche : suis-je obligé d'être affilié au contrat collectif obligatoire « frais de santé » souscrit par mon employeur ?

D’une manière générale, si vous bénéficiez déjà d’une couverture « frais de santé » vous pouvez demander une dispense d’affiliation au contrat collectif obligatoire souscrit par l’employeur.

Tel est le cas par exemple si vous bénéficiez du contrat « complémentaire santé solidaire » - C2S ou CSS - (jusqu’à cessation de vos droits) ou que vous avez souscrit un contrat individuel (jusqu’à son échéance).

De même, si vous bénéficiez, en tant qu’ayant droit, de la couverture collective obligatoire souscrite par l’employeur de votre conjoint, vous pouvez demander une dispense d’affiliation.

Complémentaire santé obligatoire souscrite par l'employeur : que se passe-t-il en cas de suspension de mon contrat de travail ?

Deux situations doivent être distinguées :

1. La suspension du contrat de travail donne lieu à une indemnisation (maintien total ou partiel de salaire, indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, revenu de remplacement versé par l’employeur en cas de placement en activité partielle, de suspension de l’activité…) :
   • Dans cette hypothèse, vous restez affilié au contrat et l’employeur continue à participer, dans les mêmes proportions, au financement de la couverture santé. Le salarié doit quant à lui s’acquitter de sa part salariale.
2. La suspension du contrat de travail ne donne pas lieu à indemnisation (exemple : congé sabbatique) :
   • Dans ce cas, l’employeur n’a aucune obligation de maintenir la couverture et de participer à son financement.
   • Il est souvent proposé au salarié d’adhérer à un contrat comportant les mêmes garanties que celles dont bénéficient les salariés actifs. Les cotisations sont à sa charge exclusive, l’employeur n’ayant aucune obligation d’en prendre une partie en charge.

Mon employeur doit-il participer au financement de la couverture santé mise en place dans l'entreprise ?

L’employeur doit participer au financement de la cotisation afférente au contrat collectif obligatoire au moins à hauteur de 50 %.

Complémentaire santé obligatoire souscrite par l'employeur : que se passe-t-il si je quitte l'entreprise et touche le chômage (dispositifs de « portabilité des droits » et « Loi Évin ») ?

Vous bénéficierez du dispositif de « portabilité des droits » pendant 12 mois maximum et ensuite pourrez demander à bénéficier du dispositif de maintien des garanties dit « Loi Évin » si vous remplissez les conditions.

Dispositif de « portabilité des droits »

En cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par l’assurance chômage, le salarié bénéficie, gratuitement et pendant maximum 12 mois, du maintien de la couverture santé dont il bénéficie au jour de son départ de l’entreprise (y compris l’éventuelle « option » facultative souscrite).

La durée du maintien dépend de la durée du contrat de travail :
Exemple 1 : si la durée du dernier contrat de travail est d’au moins 15 ans, le salarié bénéficiera de la portabilité pendant 12 mois.
Exemple 2 : si la durée du dernier contrat de travail est de 2,5 mois, le salarié bénéficiera de la portabilité pendant 3 mois.

La portabilité cessera si vous ne justifiez plus d’une prise en charge par l’assurance chômage.
La portabilité des droits concerne le salarié ainsi que les ayants doit inscrits sur le contrat au jour du départ de l’entreprise.

À noter : Le certificat de travail remis par l’employeur mentionne votre droit à la portabilité. Vous devrez en revanche justifier de votre situation (prise en charge par l’assurance chômage) auprès de l’organisme d’assurance.

Attention : la couverture maintenue est celle dont bénéficie les salariés dans l’entreprise. Si celle-ci évolue, les modifications s’appliqueront également au salarié bénéficiant du dispositif de portabilité.

Dispositif de maintien des garanties dit « Loi Évin »

Dans les 2 mois suivant de la fin de la portabilité des droits et si vous continuez à percevoir un revenu de remplacement (allocation chômage), l’organisme d’assurance doit vous proposer le maintien de la garantie santé.

Contrairement au dispositif de « portabilité des droits », le maintien des garanties dit « Loi Évin » n’est pas gratuit. Le montant des cotisations est toutefois plafonné et ne peut être supérieur :

• La première année, aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs,
• La deuxième année, à 25 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs,
• La 3ème année, à 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs.

Complémentaire santé obligatoire souscrite par l'employeur : que se passe-t-il si je touche une rente d'incapacité ou d'invalidité et quitte l'entreprise ?

Si vous bénéficiez de l’allocation chômage, le dispositif de  portabilité des droits » s’appliquera et le maintien au titre de la loi « Evin » pourra ensuite être demandé.

Si vous ne bénéficiez pas de l’allocation chômage : dans les 2 mois suivant la cessation du contrat de travail, l’organisme d’assurance doit vous proposer le maintien de la garantie santé dit « maintien Loi  ».

• Attention :
  • Ce maintien n’est pas automatique : vous devez formaliser votre souhait d’en bénéficier dans les 6 mois à compter de la rupture du contrat de  ;
  • L’obligation de maintien ne concerne que le salarié, même si des ayants droit bénéficiaient également de la couverture santé mise en place par l’employeur ;
  • Les garanties maintenues sont celles dont vous bénéficiiez lors du départ de l’entreprise. Elles ne suivront pas les éventuelles évolutions des garanties dont bénéficient les actifs.​
• Le montant des cotisations est plafonné et ne peut être :
  • La première année, aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs,
  • La deuxième année, à 25 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs, 
  • La 3ème année, à 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs.

Complémentaire santé obligatoire souscrite par l'employeur : que se passe-t-il si je pars à la retraite ?

Dans les 2 mois suivant la cessation de votre contrat de travail, l’organisme d’assurance doit vous proposer le maintien de la garantie santé « Loi Evin ».

Le montant des cotisations est plafonné et ne peut être supérieur :

• La première année, aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs,
• La deuxième année, à 25 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs, 
• La 3^ème année, à 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs.

Mon conjoint est décédé et je bénéficiais en tant qu'ayant droit de la couverture « frais de santé » souscrite par son employeur. Puis-je continuer à bénéficier de cette couverture ?

Dans les 2 mois suivant le décès du salarié, l’organisme d’assurance doit proposer aux ayants droit le maintien de la couverture pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès.

Le montant des cotisations est plafonné et ne peut être supérieur :

• La première année, aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs,
• La deuxième année, à 25 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs,
• La 3^ème année, à 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs.