Une assurance complémentaire santé, également appelée « Mutuelle santé », permet d’obtenir le remboursement de tout ou partie des dépenses de santé laissées à la charge de l’assuré, après l’intervention d’un régime obligatoire d’assurance maladie (Sécurité sociale...).
C’est le contrat d’assurance complémentaire santé qui fixe les définitions des actes remboursés, les conditions de remboursement ou encore les limites et exclusions de garantie.
Par principe, le montant des remboursements (régime obligatoire + complémentaire santé) ne peut jamais être supérieur à la dépense engagée (on parle de « régime indemnitaire »).
Généralement, l’assurance complémentaire santé intervient après le remboursement du régime obligatoire. Toutefois, les contrats d’assurance prévoient souvent la prise en charge de frais non remboursés par la sécurité sociale, tels que les lentilles de contact, la chirurgie réfractive, les séances d’ostéopathie…
Au-delà de la personne qui a souscrit ou adhéré au contrat, il est possible d’inscrire certains proches sur le contrat afin qu’ils bénéficient de la couverture santé. On appelle ces personnes des « ayants droit » mais elles peuvent également être appelées « bénéficiaires » par certains professionnels.
La liste des personnes que vous pouvez inscrire comme « ayant droit » est différente selon les contrats : il peut s’agir de vos enfants jusqu’à 18 ans ou jusqu’à 26 ans sous réserve qu’ils n’exercent aucune activité rémunérée, de votre conjoint ou encore de vos ascendants...
Soyez attentif à la définition des ayants droit et aux pièces à fournir pour justifier de leur situation : s’ils ne répondent plus aux conditions définies dans le contrat ou si vous ne communiquez par les pièces demandées par l’organisme d’assurance, vos ayants droit pourraient être radiés et ne plus bénéficier de votre complémentaire santé.
D’une manière générale, un contrat d’assurance complémentaire santé est dit « solidaire » lorsque l’assureur ne fixe pas le montant des cotisations en fonction de l’état de santé des personnes couvertes et ne recueille pas d’informations médicales auprès de l’assuré au titre de ce contrat.
Un contrat d’assurance complémentaire santé est dit « responsable » lorsqu’il respecte les obligations et interdictions de remboursement définies dans la réglementation.
Ainsi, dans un contrat « responsable et solidaire », l’assureur :
Pour bénéficier de certains avantages fiscaux, le contrat d’assurance complémentaire santé doit être solidaire et responsable. Tel est le cas des contrats collectifs souscrits par un employeur au profit de ses salariés afin notamment de permettre la déductibilité fiscale de la part de cotisation mise à la charge du salarié. De même, pour bénéficier de la déductibilité fiscale des cotisations, un travailleur non salarié devra souscrire un contrat « solidaire et responsable ».
Les professionnels se sont engagés à communiquer notamment sur leur site internet des exemples de remboursements exprimés en euros, pour les actes les plus fréquents ou ceux pouvant donner lieu à des restes à charge importants pour l’assuré.
Les exemples de remboursement permettent de mieux comprendre les garanties proposées et de mieux évaluer la part des dépenses qui restera à votre charge.
N’hésitez pas à comparer les différents contrats à partir notamment des tableaux de garanties et des exemples de remboursement disponibles sur les sites des professionnels.
Le « 100 % santé » permet aux assurés de bénéficier d’un remboursement intégral par l’assurance maladie obligatoire et la complémentaire santé sur une sélection de lunettes, prothèses dentaires et aides auditives définies par la réglementation. Il n’y a donc aucun reste à charge pour les assurés sur ce type de dépenses de santé.
L’offre « 100 % santé » s’adresse à toutes les personnes bénéficiant d’un contrat d’assurance complémentaire santé « responsable » ou de la complémentaire santé solidaire (C2S).
Tous les audioprothésistes, opticiens et dentistes doivent obligatoirement proposer un devis comportant une offre « 100 % santé ».
La complémentaire santé solidaire (C2S ou CSS) est un dispositif permettant la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé. Elle remplace la CMU-C et l’ACS. En fonction du montant des ressources de votre foyer, la complémentaire santé solidaire est :
Avec la complémentaire santé solidaire, l’assuré bénéficie d’un remboursement complet des principaux frais de santé (consultations médicales en ville ou à l’hôpital, médicaments, analyses médicales, transports sanitaires, etc.) ainsi que du « 100% santé » en optique, dentaire et audiologie.
Si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire, vous n’avez pas à avancer vos dépenses de santé.
Le gestionnaire de votre contrat C2S est, selon votre choix, votre caisse d’assurance maladie ou l’un des organismes d’assurance habilités à gérer la C2S.
Pour demander la complémentaire santé solidaire, il faut bénéficier d’un régime obligatoire d’assurance maladie et ne pas dépasser la limite maximum de ressources.
Un travailleur non salarié (TNS) peut souscrire le contrat d’assurance complémentaire santé de son choix.
Il peut déduire de son revenu, dans certaines limites, les cotisations payées à ce titre.
Pour bénéficier de cette déductibilité fiscale, le TNS doit être à jour de ses cotisations au régime obligatoire d’assurance maladie et le contrat d’assurance souscrit doit être « solidaire et responsable ».
Vous avez la possibilité de souscrire autant de contrats d’assurance complémentaire que vous souhaitez.
Toutefois, le total remboursé par le régime d’assurance maladie et les autres contrats d’assurance complémentaire santé ne pourra jamais dépasser le montant de la dépense engagée.
Une « sur-complémentaire » est un contrat santé qui viendra compléter les remboursements d’un contrat d’assurance complémentaire santé sur des postes de dépense importants tels que l’optique, le dentaire…
Mise à jour le 2 Janvier 2025
